Zahtev i ovlašćenje za izdavanje markica za popunjavanje i preuzimanje. Obrasci su u MS Word i PDF formatu.

Za pregledanje i popunjavanje obrazaca u PDF formatu je potrebno da na svom računaru imate instaliran Adobe reader. Aktuelnu verziju Adobe Reader-a možete preuzeti odavde.

 

ZAHTEV ZA IZDAVANjE MARKICA ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA ZA OVERU ZDRAVSTVENIH KNjIŽICA

 

 

 

 

Datum:                                 

 

 

Podaci o organizacionoj jedinici Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje

 

Filijala:                                                                           

 

Ispostava:                                                                     

 

 

Podaci o obvezniku uplate doprinosa

 

Naziv:                                                                                    

 

Adresa sedišta:                                                                      

 

PIB:                                             

 

Matični broj:                                      

 

 

Podaci o broju potrebnih markica

 

Ukupan broj zaposlenih i članova porodice kojima se overava zdravstvena knjižica i

za koje su  potrebne markice:                               

 

 

Podaci o osobi ovlašćenoj za preuzimanje markica

 

Ime i prezime:                                                

 

JMBG ili LBO:                                                

 

Broj lične karte ili pasoša:                                     

 

Kontakt telefon:                             

Potpis ovlašćenog lica  podnosioca zahteva

M.P.